Vroča tema: Prodromalni Parkinsonov sindrom

Dr. Eva Schäffer: Pozdravljeni. Najlepša hvala za povabilo.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Odlično. Začnimo torej od začetka. Včasih – vemo, da obstajajo različne stopnje in faze Parkinsonove bolezni, včasih pa so lahko oznake in imena nekoliko zmedeni. Kaj je torej prodromalna Parkinsonova bolezen?

Dr. Eva Schäffer: V trenutku, ko diagnosticiramo [00:01:00] Parkinsonovo bolezen glede na tipične motorične simptome, ki jih vidimo, bradikinezijo, okorelost ali tremor v mirovanju, smo pravzaprav precej pozno v poteku bolezni, saj vemo, da imamo leta preden opazimo manifestne motorične simptome, fazo nenehne nevrodegeneracije, kjer se alfa-sinukleinopatija, ki je patološki znak Parkinsonove bolezni, širi po osrednjem in tudi perifernem živčnem sistemu pri Parkinsonovi bolezni.

In v zgodnjih letih, preden se lahko diagnosticirajo in opazijo tipični manifestni motorični simptomi, se lahko pojavijo nekateri zgodnji simptomi, ki kažejo na zgodnjo, potekajočo nevrodegeneracijo. Ti zgodnji prodromalni simptomi so lahko na primer izolirana motnja vedenja v REM spanju ali hiposmija. Faza, v kateri imamo potekajočo nevrodegeneracijo, kjer imamo te zgodnje simptome, ki so lahko nemotorični simptomi ali zelo [00:02:00] majhni ali nemotorični simptomi, se imenuje prodromalna faza bolezni.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Torej ste podali zanimivo trditev. V preteklosti smo imeli prepričanje, da je prodromalna faza Parkinsonove bolezni povezana predvsem z nemotoričnimi simptomi. Toda očitno je, da preden lahko pridemo do diagnoze in motoričnih nepravilnosti, ki se pojavijo s popolno sliko parkinsonizma, obstajajo nekatere subtilne klinične značilnosti in tudi nekatere subtilne nepravilnosti, ki jih lahko zdaj zaznamo z elektronskimi napravami ali nadaljnjimi metodami.

Zato se mi zdi pomembno poudariti, da so tudi motorične nepravilnosti in motorični simptomi del prodromalne faze. Kako lahko prepoznamo prodromalno Parkinsonovo bolezen tako v klinični praksi kot v kliničnih raziskavah?

Dr. Eva Schäffer: Ja. Še vedno ni tako enostavno. Najprej moramo povedati, da imamo merila za prodromalno Parkinsonovo bolezen, ki jih je objavilo Društvo za motnje gibanja, vendar so to raziskovalna merila, zato niso [00:03:00] namenjena uporabi v klinikah, kar je zelo pomembno. Zato moramo biti zelo previdni, če poskušamo v klinični praksi diagnosticirati prodromalno Parkinsonovo bolezen, in tudi zelo previdni, kako to povemo svojim pacientom.

Najprej imamo klinične simptome, ki so lahko znak prodromalnega Parkinsonove bolezni. Najpomembnejši in najbolj specifičen prodromalni simptom je še vedno izolirana motnja vedenja v REM fazi spanja. Če imate motnjo spanja, obstaja zelo velika verjetnost, da boste zboleli za Parkinsonovo boleznijo ali MSA, demenco z Lewyjevimi telesci.

In potem imamo še bolj nespecifične prodromalne simptome. In če izvajamo le klinične ocene, moramo biti zelo previdni, ker so hiposmija, depresija in zaprtje precej nespecifični prodromalni simptomi. Torej je za klinično prakso izolirana motnja vedenja v REM spanju najpomembnejši prodromalni označevalec in seveda upamo, da jo bomo v prihodnosti lahko združili z biomarkerjem, da bomo lahko dejansko [00:04:00] bolje diagnosticirali prodromalno PD. 

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Odlično. Torej ste omenili nekatere bolj specifične klinične predstavitve, vendar se še vedno prekrivajo, in to so lahko prodromalne predstavitve drugih sinukleinopatij, najpogosteje multiple sistemske atrofije. Torej predvidevam, da je to v prodromalni fazi še vedno zelo zahtevno ali celo bolj kot v klinični fazi.

Kot ste omenili, so bili nekateri diagnostični testi, in to je seveda hitro razvijajoče se področje, vendar so bile nekatere i-preiskave vključene v diagnostična merila prodromalnih stanj, ki ste jih omenili. Vendar pa je prišlo do novosti, zlasti pri testu zasejanja sinukleinov.

Kako menite, da bodo te nove raziskave pomagale pri zgodnjem odkrivanju prodromalne Parkinsonove bolezni?

Dr. Eva Schäffer: Osebno menim, da bo to zelo pomagalo. Opažamo tudi zelo visoko občutljivost in specifičnost testa zasevanja alfa-sinukleina, trenutno še posebej za cerebrospinalno tekočino in biopsije kože. [00:05:00] Vendar pa pridobivamo tudi vedno več znanja. Obstaja veliko nedavnih publikacij, ki kažejo, da bi lahko bil pozitiven test alfa-sinukleina prisoten tudi pri drugih boleznih.

Opažamo ga v nekaterih primerih Alzheimerjeve bolezni ali drugih nevrodegenerativnih bolezni. Zato osebno menim, da mora biti v prihodnosti kombinacija klinične slike in biomarkerja. Vendar nam bodo ti biomarkerji zelo pomagali pri dokončni diagnozi prodromalne Parkinsonove bolezni, saj trenutno nimamo le težave s tem, da je same klinične simptome težko razlagati, ampak tudi, če opazimo na primer izolirano motnjo vedenja v REM fazi spanja, še ne vemo, kdaj bo posameznik zbolel za Parkinsonovo boleznijo.

Torej je čas do konverzije prav tako problem in upamo, da bomo z združitvijo biomarkerjev in kliničnih simptomov morda lahko zapolnili tudi to vrzel v znanju.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Torej, omenili ste tudi nekaj točk [00:06:00], da te preiskave očitno prinašajo izzive, o čemer bomo danes podrobneje razpravljali nekoliko kasneje. Vendar pa bi se želel z vami pogovoriti o tem, kako pristopimo k diagnozi prodromalne Parkinsonove bolezni?

Kako razpravljamo o tveganju za prehod v manifestno Parkinsonovo bolezen?

Dr. Eva Schäffer: Torej je najpomembnejši vidik pravzaprav etični vidik, saj trenutno, če diagnosticiramo prodromalno Parkinsonovo bolezen, to ne pomeni farmakološkega zdravljenja, ki spreminja bolezen, kar pomeni, da diagnosticirate nekaj s tekočo nevrodegenerativno boleznijo, ki se bo pojavila v prihodnosti, vendar ne morete ponuditi nobenega farmakološkega zdravljenja.

Torej je najpomembnejše za klinično prakso, da poskusite ugotoviti, ali vaš pacient dejansko želi vedeti, da ima veliko tveganje za razvoj Parkinsonove bolezni. To bi bil prvi korak. In seveda obstajajo [00:07:00] zelo različni pacienti. Nekateri so o tem že prebrali na internetu in želijo vedeti vse o svoji motnji spanja REM, če bodo zboleli za Parkinsonovo boleznijo ali ne.

Imamo pa tudi veliko pacientov, ki pravijo: "Nočem vedeti ničesar." To je torej prvi pomemben korak, ki ga morate narediti. Če pa sumite na motnjo REM spanja, jo morate diagnosticirati s polisonografijo, da bi imeli jasno potrjeno motnjo REM spanja.

In potem se v različnih državah zelo razlikuje, ker lahko dodate dodatno diagnostiko, vendar to še ni pojasnjeno v mednarodnih merilih. Če imate na primer posameznika, ki resnično želi zelo podrobno poznati svoje tveganje za razvoj Parkinsonove bolezni, lahko na primer dodate DaTscan, kar bo verjetnost še nekoliko povečalo.

Imamo nekaj podatkov, ki kažejo, da je čas do konverzije nekoliko krajši, če imate pozitiven DaTscan. V nekaterih državah lahko dodate tudi test zasevanja alfa-sinukleina [00:08:00], vendar spet, to še ni v vsakodnevni klinični praksi. Torej, če imate trenutno pacienta z izolirano motnjo vedenja v REM spanju, je klinična diagnoza in spremljanje motnje vedenja v REM spanju najpomembnejši del, ki ga lahko storite, nato pa poskusite ugotoviti, ali želi vedeti o povečanem tveganju.

Mislim, da še nismo tam, kjer bi lahko v vsakodnevni klinični praksi dokončno diagnosticirali posameznika v prodromalni fazi.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: To je nekaj, kar je treba poudariti. Omenili ste tudi, da lahko ocenimo tveganje za prodromalno Parkinsonovo bolezen, vendar še vedno nismo zelo dobri pri določanju časa napredovanja bolezni. Kako se lotite tega, ko se pogovarjate o razkritju tveganja z ljudmi s prodromalno Parkinsonovo boleznijo?

Negotovost je v tem, da nekateri od teh ljudi verjetno nikoli ne bodo razvili zelo onesposobljujočih simptomov ali potrebovali simptomatskega zdravljenja z [00:09:00] dopaminergičnimi zdravili. Kako torej pristopiti k temu pri bolnikih?

Dr. Eva Schäffer: Torej, obstaja nekaj korakov, ki jih lahko storite s pacienti. Prvi korak, ki sem ga že omenila, je, da jih vprašate, kaj želijo vedeti in kako poglobljeno znanje želijo vedeti. In če želijo vedeti, da imajo prihajajoče tveganje, morate jasno povedati, da trenutno ne vemo, kdaj bi bil njihov čas, njihov osebni čas za spremembo, vendar da lahko ponudite nadaljnje ukrepanje takrat.

Idealno bi bilo, da ponudite redne kontrolne preglede. Vendar bi se z njimi odkrito pogovoril o tem, da trenutno še ne vemo, kdaj bodo doživeli spremembo, verjetno v prihodnosti. In kar je najpomembneje, če nekomu postavite diagnozo v prodromalni fazi ali mu poveste, da ima veliko verjetnost ali veliko tveganje, da je v prodromalni fazi, potem mu morate samodejno povedati, da lahko dejansko nekaj stori zase, nato pa preidemo na temo življenjskega sloga.

Ker dejansko imamo zdravljenje, ki spreminja bolezen, in to je naš življenjski slog, zmerna intenzivnost vadbe, dovolj [00:10:00] spanca, mediteranska prehrana. In če poskušate nekomu postaviti diagnozo v prodromalni fazi, je po mojem mnenju nujno, da mu poveste, da lahko dejansko nekaj stori zase.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: To je zelo pomembna točka in eden od kritikov, ki ga nekateri trdijo, je, kakšen je smisel postavljanja diagnoze, če ne morete ponuditi nobenih farmakoloških možnosti? Vendar pa lahko ponudimo veliko sprememb življenjskega sloga in nefarmakoloških zdravljenj. Ne vem, če bi lahko to malo bolj podrobno opisali?

Dr. Eva Schäffer: Ja, seveda. Torej obstajajo prednosti in slabosti diagnosticiranja ali poskusa diagnosticiranja nekoga v prodromalni fazi. In ena najpomembnejših prednosti je, da jim lahko poveste, da lahko spremenite svoj življenjski slog in morda potem upočasnite svojo bolezen v prodromalni fazi. In najpomembnejši vidiki, ki jih poznamo iz številnih študij, so zmerna intenzivnost vadbe, karkoli že radi počnete.

Mediteranska prehrana ima najboljše podatke o nevroprotektivnem delovanju in zmanjševanju [00:11:00] nevroinflamacije, oksidativnega stresa, vseh vrst patoloških mehanizmov, ki so pomembni za Parkinsonovo bolezen. Dovolj spanca je zelo pomembno. Kognitivni trening in obvladovanje stresa sta zelo pomembni življenjski slog, ki dejansko lahko upočasnita bolezen v prodromalni fazi.

Torej, to je najpomembnejša stvar, ki jim jo lahko poveste. Obstajajo tudi druge prednosti. Dodatna prednost je na primer, da lahko dejansko poskrbite za simptomatsko zdravljenje. Imamo veliko posameznikov z motnjo vedenja v REM spanju, ki močno trpijo zaradi te motnje spanja, zato lahko to zdravite. Lahko zdravite zaprtje, ortostatsko hipotenzijo, depresijo.

Mnogi od njih imajo dejansko visoko breme bolezni, čeprav so šele v prodromalni fazi, vendar imajo breme nemotoričnih simptomov, zato jih je mogoče zdraviti. In seveda, še ena prednost je, da če se razvijejo v Parkinsonovo bolezen, jo lahko zelo hitro diagnosticirate in jih nato hitro in dobro zdravite, zato je to tudi [00:12:00] prednost.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Ponuditi je mogoče neke vrste nefarmakološko zdravljenje, ki spreminja potek bolezni, pravočasno obvladovanje simptomov, povezanih s to prodromalno fazo. Rad bi tudi nekoliko spregovoril o pomenu sodelovanja ljudi s prodromalno Parkinsonovo boleznijo v raziskavah.

Očitno to ponuja veliko priložnosti za razvoj biomarkerjev v zgodnejših fazah in tudi klinična preskušanja za zgodnje intervencije. Mislim, da smo verjetno kot zadnje vprašanje, ki ste ga omenili, vse boljši pri prepoznavanju in razumevanju tveganja za Parkinsonovo bolezen pri teh bolnikih.

Ne vem, ali vi ... Rad bi slišal vaše mnenje o tem, kako se bodo stvari na tem področju razvijale v bližnji prihodnosti, če imate kaj dodati?

Dr. Eva Schäffer: Mislim, naš glavni cilj je, da identificiramo posameznike v prodromalni fazi in jim nato ponudimo farmakološko zdravljenje, ki spreminja potek bolezni. Hkrati pa ne najdemo farmakološkega zdravljenja, ki bi spreminjalo potek bolezni, ker vse naše farmakološke možnosti preizkusimo [00:13:00] v klinični fazi in je morda prepozno, da bi dejansko dosegli pomembne učinke.

Torej mislim, da smo zelo blizu diagnosticiranju posameznikov v prodromalni fazi in kombinaciji kliničnih in biomarkerjev ter da smo zelo blizu vključitvi teh posameznikov v farmakološke študije, ki spreminjajo potek bolezni. Že imamo tekoče nefarmakološke intervencijske študije, kar je res odlično.

Kognitivni trening v Nemčiji, imamo večpodročne intervencije za življenjski slog za posameznike s prodromalnimi stadiji, tako da to že imamo. In mislim, da bomo zelo kmalu začeli uporabljati tudi farmakološke študije, in to je naslednji korak, ki je zelo blizu.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Mislim, da je zelo obetavno slišati, da je vedno več intervencijskih preskušanj pri ljudeh s prodromalnimi Parkinsonovimi boleznimi. Najlepša hvala dr. Evi Schäffer, da ste se nam danes pridružili, in upam, da so vsi poslušalci uživali. Najlepša hvala. Zaenkrat nasvidenje.

Dr. Eva Schäffer: Adijo. Hvala [00:14:00] vam.