Kaj je to? Ponavljajoča se vedenjska zaustavitev in izguba posturalnih refleksov

Poudarek tukaj ni na hitrem iskanju odgovora. Gre za to, da strokovno sklepanje postane vidno. Kako se hipoteze oblikujejo, spreminjajo in včasih zavržejo, ko se pojavijo nove informacije. Sem vaš voditelj, Hugo Morales, in v tej epizodi razpravljam o primeru z izrednim profesorjem Asifom Dojo, pediatričnim nevrologom v otroški bolnišnici Eastern Ontario v Kanadi.

Dobrodošel, Asif.

Dr. Asif Doja: Hvala, ker ste me povabili, Hugo

Dr. Hugo Morales Briceno: Hvala. Najprej bomo prebrali primer za občinstvo, nato pa bomo začeli našo razpravo [00:01:00]. Gre za zanimiv primer 24-letnega moškega, ki se je pojavil z anamnezo epizodnih simptomov, ki so se začeli že v otroštvu. Po opisu staršev je bila prenatalna anamneza neizrazita.

Vendar je bil njegov jezik nekoliko zaostal, njegov motorični razvoj pa je bil skoraj normalen. Prvi simptomi so se pojavili pred enim letom starosti, ko je sedel in imel vedenjski zastoj za pet sekund, ki se je ponovil več desetkrat čez dan. Ni bilo opisa tonično-kloničnega napada ali gibanja, ki bi nakazovalo na generaliziran napad.

Vendar so se sčasoma epizode daljšale in običajno trajale med 20 in 40 sekundami. Število epizod je bilo štetih do 100 na dan. Med epizodami ni bilo grizenja jezika, odstopanja pogleda ali inkontinence. Pri 11 letih je dobil diagnozo absenčnih napadov in je bil deležen številnih [00:02:00] zdravljenj z antiepileptiki, vključno z valprojsko kislino, karbamazepinom, etosuksimidom, levetiracetamom, ketogeno dieto in topiramatom.

Žal nobeno od njih ni bilo učinkovito pri zmanjševanju njegovih epizodnih napadov. Kar zadeva napade, ni bilo sprožilnih dejavnikov. Začetek je bil nenaden. Pacient je po opisu staršev izgubil mimiko, ki ji je sledilo odpiranje ust.

Padel bo na eno stran telesa ali pa bo padel nazaj z blago in normalno držo zgornjih okončin s hitrim okrevanjem v 40 sekundah. Pomembno je, da ni druge relevantne zdravstvene anamneze.

Torej, kaj vam pride na misel ob vseh teh informacijah? Povejte nam kakšen pristop k tem primerom.

Dr. Asif Doja: Mislim, da morate na podlagi tega in opisa epizod uporabiti zelo širok pristop. Torej menite, da so to paroksizmalne [00:03:00] epizode in da ne bo vse, tudi če ste specialist za motnje gibanja, motnja gibanja. Pri otrocih je epilepsija izjemno pogosta in o tem moramo razmisliti.

Torej mislim, da je razumno razmišljati, ali je to motnja gibanja ali ne? In če ne, kaj drugega bi lahko bila? In če gre za motnjo gibanja, kaj bi lahko bila? Če ne, mislim, da je epilepsija vsekakor potrebna, zlasti v začetni anamnezi epizod vedenjskega zastoja, ki se pojavljajo večkrat na dan.

Mislite si: "Ali bi to lahko bili absenčni napadi?" Nekoliko nenavadno je, da se začnejo pri manj kot enem letu, vendar je še vedno mogoče. Ampak spet, kot ste omenili, sčasoma so poskusili veliko načinov zdravljenja, ki bi morali pomagati pri napadih, vendar niso delovali. Torej morda ni to, kar se dogaja. Če torej pomislite na druge gibalne motnje, ki bi lahko bile povezane. Mislite, da so prisotni epizodi padanja nazaj, morda izguba tonusa.

Je to negativen pojav? Potem pomislite: "Ali bi to lahko bil mioklonus?" In kot vemo, je mioklonus lahko epileptičen ali neepileptičen. Torej je epileptični mioklonus [00:04:00] še vedno možen. Če pa ne, potem pomislimo: "V redu, ali bi to lahko bil negativni mioklonus, morda povezan z epileptično motnjo, morda pa ne?"

Spet, to je možnost. Nekaj, kar se zgodi tako dolgo časa brez veliko drugih nevroloških težav. Misliš si, v redu, to ni progresivna mioklonična epilepsija. To bi bilo manj verjetno. Mioklonična distonija je morda možnost. Morda je v opisu epizod nekaj distonije, vendar so epizode precej ločene.

In mioklonična distonija, ki se začne manj kot eno leto, je morda prav tako malo verjetna. Potem pomislite: "V redu, kaj pa druge motnje gibanja?" Potem pomislite na druge paroksizmalne motnje gibanja in to je mogoče. Pomembna etiologija, o kateri je treba razmisliti, je pomanjkanje GLUT1, ki se lahko kaže kot distonija in diskinezija, povzročena z vadbo, vendar ni nujno.

In še posebej zato, ker se to lahko pojavi v prvem letu življenja in je lahko povezano z epileptičnimi napadi. ​​Pravzaprav absenčni napadi, če se ta bolnik pojavi pred manj kot enim letom starosti, zelo kažejo na pomanjkanje GLUT1 [00:05:00]. To je bilo treba upoštevati. Vendar ste omenili, da so bili zdravljeni s ketogeno dieto, zaradi česar je to nekoliko manj verjetno, saj je to naš standard zdravljenja za GLUT1.

Potem pa pomislimo še na druge paroksizmalne pojave, ki jih vidimo kot motnjo gibanja? Paroksizmalne diskinezije, torej bodisi kinezigeni PRT2 ali morda nekinezigeni. Obstaja veliko različnih vzrokov za nekenezigeni pojav, vendar menite, da je, zlasti pri nekom, ki je otrok in se s tem začne, možno nekaj takega kot KCNMA1.

In končno, obstajajo nekatere motnje, ki se lahko pojavijo na tak način, ki imajo tudi motnje gibanja. In tista, na katero moramo pomisliti, je katapleksija z narkolepsijo. Ker je bilo opisano, da lahko pri motnjah gibanja, zlasti na začetku bolezni v zelo mladih letih, pri teh bolnikih opazimo zelo kompleksne motnje gibanja.

Bi se lahko tudi to dogajalo? O tem razmišljam, ko slišim to zgodbo, to zelo zanimivo zgodbo o tem pacientu.

Dr. Hugo Morales Briceno: Zdaj vam bom predstavil pregled pri 24 letih, [00:06:00], nato pa bomo prešli na video opis epizod, ki jih je imel ta pacient. Torej, pri 24 letih je imel hudo dizartrijo, zmerno razvojno zaostanek, brez očitnih dismorfnih značilnosti, preostali del pregleda pa je bil normalen in ni bilo sistemskih znakov.

Predstavil sem vam en videoposnetek, v katerem je pri petih letih ta pacient doživel te epizode med video EEG oceno. Kaj mislite, da se dogaja med snemanjem? Kako lahko opišete semiologijo ali fenomenologijo epizod?

Dr. Asif Doja: Ko si ogledate ta prvi videoposnetek, se otrok igra s svojim skrbnikom, nato pa pride do nenadne vedenjske zaustavitve in izgube tonusa ter pade na desno stran. Glava se mu nekoliko nagne nazaj in v desno. [00:07:00] Težko je videti, ali so s tem povezani kakšni gibi oči.

Med tem nekajkrat pomežikne in vidite lahko, da preiskovalec poskuša oceniti njegov mišični tonus. Spet ni jasno, ali ima na podlagi tega povečan mišični tonus ali ne. Vsekakor pa ima glavo nagnjeno v desno. Nato se precej hitro spet postavi in ​​nadaljuje z igro ter interakcijo z preiskovalcem in negovalcem.

In iz tega videa ni očitne epizode ali faze po napadu, in spet se zdi, da je po tem precej dobro.

Dr. Hugo Morales Briceno: Obstaja še en videoposnetek, ki sem ga vzel iz literature. Mislim, da je pomembno opredeliti, kako izgleda spekter semiologije ali fenomenologije. In rad bi, da bi občinstvo opisalo, kaj vidite v drugem videoposnetku drugega pacienta z isto motnjo.

Dr. Asif Doja: Seveda. Torej gre za otroka, ki se igra in teče naprej in nazaj. Že [00:08:00] sprva se vprašamo, ali je težava z njeno hojo. Njena hoja se ne zdi ravno takšna, kot bi pričakovali za nekoga njenih let. Verjetno je stara štiri ali pet let in morda ima nekaj oklevanja ali se pri hoji spotika.

Sprašujete se o morda kakšni drži njene desne roke, nato pa med igranjem precej hitro izgubi ton in pade na tla. Starši ji pomagajo na tla.

Vidite nekaj gibov z usti. Ni pravega odstopanja od e-oči in ni veliko drugih nenormalnih gibov razen gibanja z usti.

Torej ni nobenega držanja njenih udov ali česar koli drugega. Zdi se, kot da se v tem času ozira naokoli, nato pa se precej hitro odzove na svojega skrbnika in se po tem spet začne igrati. Proti koncu, ko si opomore od epizode, ji nekoliko izboči jezik, vendar je njena raven budnosti takoj po epizodi precej dobra.

Dr. Hugo Morales Briceno: Rad bi uporabil vaše strokovno znanje [00:09:00], ker je to zanimiva video ocena. Če vidite tega pacienta v svoji kliniki, kot je v videoposnetku, kaj vam pride na misel? Je to napad? Ali je videti drugače? Kaj bi pričakovali pri tipičnem, na primer mikloničnem napadu z negativnim pojavom? Kakšen bi pričakovali razvoj stvari med epizodo?

Dr. Asif Doja: Glede na zmanjšano pozornost pri drugem in vedenjsko zaustavitev, zlasti v prvem videoposnetku s poziranjem in spet v drugem videoposnetku z gibanjem ust, mislim, da bi morali takoj pomisliti na napad. In mislim, da morate to pri teh bolnikih izključiti. Spet, kot sem rekel, ni vse motnja gibanja, tudi če ste specialist za motnje gibanja, kajne?

In zato mislim, da je treba to izključiti. Ampak potem, kot ste omenili, kaj še? In potem bomo govorili o preiskavah, ampak EEG bi bil pri tem pacientu zelo koristen. Če pa ni, bi lahko šlo za mioklonus? Tukaj postane nekoliko bolj zapleteno, ker bi lahko šlo za mioklonus.

Ko pa [00:10:00] dejansko pogledate te videoposnetke, izguba posturalnega tonusa ni nenaden, zelo hiter pojav, kot bi ga opazili pri negativnem mioklonusu. To je veliko počasneje in imate postopno izgubo posturalnega tonusa. Torej ni dovolj zavito, da bi bil po mojem mnenju mioklonus ali negativni mioklonus.

Torej je precej nenavadno. Bi lahko šlo za paroksizmalno distonijo ali diskinezijo? V prvem videu je to mogoče, vendar v drugem videu ni veliko drugih gibov, ki bi bili skladni z distonijo.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ja. Zanima me, ali ste že videli otroke s katapleksijo. Pacienti, ki sem jih videl, so imeli Niemann-Pickovo bolezen tipa C.

WHO, 

Dr. Asif Doja: In to je, to-- Da, točno tako. Torej, to sem imel, in dejansko je bil pacient s Prader-Willijevim sindromom. Torej Prader-Willijev sindrom, Niemann-Pickov sindrom tipa C, to so motnje, obstaja tudi izolirana familiarna katapleksija, ki ima lahko katapleksijo brez narkolepsije. Torej je ključ za to, in to bi lahko bila katapleksija, kot smo že omenili.

Možno je [00:11:00], da gre za katapleksijo. Otroci so se v videoposnetku zdeli nekoliko navdušeni, ker so se igrali. Bi lahko bil to čustveni sprožilec, ki bi ga opazili pri katapleksiji z narkolepsijo? Ampak A, običajno bi imeli čustveni sprožilec, kot je bilo omenjeno. B, morali bi imeti tudi narkolepsijo.

Torej bi to upajmo, da bi moralo biti pojasnjeno na podlagi anamneze, da so dejansko imeli tudi narkolepsijo. Vendar pa lahko opazimo izolirano katapleksijo brez narkolepsije. Kot ste rekli, je to redko pri Niemann-Pickovem sindromu tipa C in drugih genetskih motnjah, kjer lahko to opazimo. Torej je to pri tem pacientu še vedno v diferencialni diagnozi.

Dr. Hugo Morales Briceno: Imam nekaj rezultatov za vas. Splošni testi, vključno s popolno krvno sliko, testi delovanja ledvic in jeter, so bili normalni. Otrok je imel pri štirih letih magnetno resonanco možganov in je bil ocenjen kot normalen. Video EEG med to epizodo, interiktalni EEG med prebujanjem in spanjem kažejo normalen ritem ozadja brez interiktalnih epileptičnih nepravilnosti.

Med napadi je EEG aktivnost [00:12:00] ostala nespremenjena, med epizodami pa je bilo opazno močno zmanjšanje mišične aktivnosti na deltoidni miografski elektrodi, in to je vse. Kako vam torej ti rezultati pomagajo pri ponovni opredelitvi diferencialne diagnoze?

Dr. Asif Doja: Ja, glede na normalne izvide jetrnih testov moramo pri motnjah gibanja vedno upoštevati Wilsonovo bolezen. Lahko povzroči paroksizmalno motnjo gibanja in mioklonus ter druge podobne motnje. Torej je to mogoče, vendar je izključeno. Tudi slikanje z magnetno resonanco je pomirjujoče. Zgodba tega pacienta, ki se je začela pri manj kot enem letu in se je nadaljevala z epizodami do 24. leta, povezanimi z razvojnim zaostankom in težavami z govorom, nas navaja na misel, da obstaja genetska komponenta.

Torej, če je MRI normalen, to nekako pomaga okrepiti. Ampak, kot ste rekli, je EEG zelo koristen. Kot sem že omenil, morate pri takšnem pacientu izključiti epileptične napade. In to je bilo očitno storjeno z EEG. Poleg tega je poskusil številne antikonvulzive, kot ste omenili, [00:13:00] Hugo, in kljub temu pri tem ne vidimo nobenega izboljšanja.

Torej mislim, da se morate vrniti k vsemu, kar je bilo opisano pri tem pacientu. Mislim, da je, kot smo že razpravljali, katapleksija brez narkolepsije možna. Torej bi morda želeli preučiti, na primer Niemann-Pickov sindrom tipa C. Ali obstajajo dokazi o Prader-Willijevem sindromu? O teh stvareh smo že govorili. Ampak rekli ste, da pri tem pacientu ni bilo sprožilnih dejavnikov. Na primer, če se smejite s čustvi, kot ga vidimo pri katapleksiji. Zato mislim, da je to manj verjetno. Mislite, da bi to lahko bil še en paroksizmalni pojav?

Torej se mi zdi to bolj značilno za mutacije KCNMA1, ki lahko povzročijo tovrstne epizodne vedenjske zastoje in izgubo posturalnih refleksov.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ja. Torej je imel ta pacient sekvenciranje celotnega eksoma, ki je pokazalo patogeno varianto v KCNMA1, kot ste rekli. In to je najpogostejša varianta, o kateri so poročali pri tem stanju, je N995S, [00:14:00], ki je varianta s pridobitvijo funkcije. Zanimivo je, da imajo mnogi od teh pacientov dejansko to fenomenologijo ali semiologijo katapleksije ali pa lahko posnemajo ali so videti kot napadi, kot ste rekli.

Pomembno je kot prva diferencialna diagnoza. Ampak zdravljenje, mislim, da je to verjetno pomembno in morda imate s tem izkušnje, ampak ti bolniki se dejansko lahko odzovejo na lisdeksamfetamin. Iz nekega razloga, čeprav je funkcija kanala spremenjena, je to kalijev kanal, ki ga aktivira kalcij.

Vendar se zdi, da razlog, zakaj se je ta pacient odzval na to, ni znan. Zato menim, da je bila vaša diferencialna diagnoza od začetka zelo natančna, samo s poslušanjem zgodbe, s pregledom diferencialne diagnoze na podlagi fenomenologije. In mislim, da morate kot klinični zdravnik upoštevati to možnost, da ni vedno lahko ugotoviti, ali gre za napad ali ne.

Celo napadi so lahko videti kot motnje gibanja. Obstajajo študije, ki kažejo, da če vam pokažem videoposnetek bolnika z napadi, jih lahko uvrstite med motnje gibanja. Torej ni enostavno. To zahteva natančnejše opazovanje. Mislim, da je bila vaša začetna široka in nato izpopolnjena diferencialna diagnoza pravilna.

In še enkrat hvala, Asif, za pomoč pri tem primeru, in upam, da te bom kmalu spet intervjuval.

Dr. Asif Doja: Hvala, ker ste me povabili

Dr. Hugo Morales Briceno: Na zdravje [00:16:00]