Staro vprašanje, nova tehnologija: Bilateralna ablacija pri Parkinsonovi bolezni 

---

Ablativna kirurgija ima na našem področju zapleteno zapuščino. Palidotomija, talamotomija in subtalamotomija imajo dolgo zgodovino pri zdravljenju motenj gibanja, toda ko je v devetdesetih letih prejšnjega stoletja prišla globoka možganska stimulacija, so bili postopki radiofrekvenčnega odstranjevanja lezij v večini centrov večinoma opuščeni. Bilateralne ablacije imajo še bolj zapleteno zgodbo; radiofrekvenčna bilateralna palidotomija je bila na primer povezana z nesprejemljivo stopnjo zapletov pri govoru in hoji. MR-vodeni fokusirani ultrazvok (MRgFUS) je ponovno odprl vprašanje: brez incizije, slikovno vodenje, s termometrijo v realnem času in postopnim dovajanjem energije, ki omogoča testiranje pod pragom pred dokončno lezijo. Julija 2025 je FDA odobrila večstopenjsko bilateralno palidotalamično traktotomijo za Parkinsonovo bolezen z motoričnimi nihanji ali diskinezijo. Študija, na kateri temelji ta odobritev, ki je zdaj objavljena v The Lancet Neurology, preusmeri razpravo od tega, ali je mogoče zdraviti obe strani, k temu, kako prepoznati bolnike, pri katerih se splača zdraviti drugo stran. 

Prejšnje študije ablacij MRgFUS pri Parkinsonovi bolezni so raziskovale predvsem enostranske lezije. Enostranska talamotomija je odobrena za Parkinsonovo bolezen s prevladujočim tremorjem od leta 2018, enostranska palidotomija pa za motorične zaplete od leta 2021. Enostranska subtalamotomija, preizkušena v randomiziranem preskušanju in prospektivno spremljana s trajnim učinkom pri dolgoročnem spremljanju, izboljša vse glavne motorične značilnosti parkinsonizma (tremor, bradikinezija in rigidnost) na zdravljeni strani in ostaja dragocena možnost za bolnike z izrazito asimetričnimi manifestacijami. Palidotalamična traktotomija nadaljuje isto logiko: trakt izhaja iz notranjega paliduma, njegov potek pa omogoča manjše lezije z nižjo energijo kot palidotomija. 

V to prospektivno, odprto študijo z eno samo skupino so bili vključeni bolniki v devetih centrih na treh celinah. Štiriinpetdeset bolnikov je imelo enostransko palidotalamično traktotomijo na strani s prevladujočimi simptomi; 40 jih je vsaj šest mesecev kasneje, po izpolnitvi vnaprej določenih varnostnih meril, nadaljevalo na kontralateralni strani. Primarni opazovani dogodek je bila odstotna sprememba rezultata MDS-UPDRS dela III za zgornje in spodnje okončine (ULE) brez zdravljenja tri mesece po drugem posegu. 

Po enostranskem zdravljenju se je ocena ULE na zdravljeni strani po treh mesecih izboljšala za mediano 53 %, skupna ocena v tretjem delu brez zdravljenja pa za 30 %, pri čemer se je korist ohranila vseh 12 mesecev. Z zdravljenjem povezani neželeni učinki so se pojavili pri 39 % bolnikov, skoraj vsi so bili blagi, le en bolnik (2 %) pa je imel po šestih mesecih trajen klinično pomemben dogodek. 

Po drugem posegu so bili kombinirani rezultati ULE za 32 % boljši od izhodiščnih vrednosti, kar vključuje vse, kar se je že izboljšalo na prvi strani. Čas brez zdravljenja se je prav tako izboljšal, predvsem po prvem zdravljenju: delež bolnikov, ki so poročali o diskineziji, se je zmanjšal z 80 % na začetku na 33 % po prvi strani, nato pa na 32 % po drugi. Diskinezija je sledila nekoliko drugačnemu vzorcu: o njej je poročalo 50 % na začetku, 18 % po enostranskem zdravljenju in 0 % po dvostranskem zdravljenju, pri čemer so se skupni rezultati MDS-UPDRS dela IV izboljšali za 67 % od izhodiščnih vrednosti. 

Z zdravljenjem povezani neželeni učinki so se po drugem posegu pojavili pri 55 % bolnikov; 25 % jih je imelo po 12 mesecih vztrajne zmerne (n=9) ali hude (n=1) dogodke, ki so pretežno vplivali na govor, hojo in ravnotežje, vključno z enim bolnikom s hudo vztrajno anartrijo. Te številke si zaslužijo kontekst: v preskušanju je bilo uporabljeno neodvisno spremljanje govora, vidnega polja in nevropsihološko spremljanje, kar je raven natančnosti, ki je večina kirurških serij ne izvaja, zato so tukaj zajeti blagi dogodki, ki bi lahko ostali nezabeleženi drugje. Za lažjo predstavo je kooperativna študija Veterans Affairs poročala o zmernih do hudih težavah z govorom po 24 mesecih pri 28 % palidalnega in 35 % subtalamičnega bolnikov s DBS, z motnjo ravnotežja pri približno 30 % vsakega bolnika, čeprav je treba primerjavo izvajati previdno, saj je DBS reverzibilen, ablacije pa ne. 

Za interpretacijo teh ugotovitev moramo upoštevati nekatere omejitve. Študija je bila odprta in ne kontrolirana s placebom, pred drugim posegom pa ni bilo pridobljenih ponovnih izhodiščnih vrednosti, zato napredovanja v intervalu ni mogoče ločiti od učinka druge lezije. Očitna je tudi krivulja učenja: trije centri so zdravili 70 % bolnikov, trije pa le po enega, izkušnja prvega tovrstnega multicentričnega zdravljenja pa ponavadi zajema tehniko, ki še ni popolnoma zrela in izpopolnjena. 

Palidotalamični trakt ni edina preučevana bilateralna možnost. V majhni prospektivni seriji so raziskali večstopenjsko bilateralno subtalamotomijo, ki je privedla do znatnega motoričnega izboljšanja in neželenih učinkov, ki so bili večinoma blagi in prehodni, čeprav je bil pri nekaterih bolnikih prizadet tudi govor. Izbira tarče, velikost lezije in energijski protokol verjetno oblikujejo profil govora in hoje. 

Kar področje zdaj potrebuje, so boljši dokazi na drugi strani. Kateri bolniki prenašajo kontralateralno zdravljenje, ostaja v veliki meri nedoločeno: ali izhodiščna aksialna in govorna zmogljivost napovedujeta tveganje, ali je pomemben interval med posegi, ali natančnejša targetiranost in manjše lezije ohranjajo korist, hkrati pa ohranjajo kortikobulbarni in kortikospinalni trakt, in kako se ti dogodki razvijajo po 12 mesecih. Registri, ki zajemajo resnične izkušnje po fazah, in prospektivne študije, zasnovane posebej za izbiro na drugi strani, lahko odgovorijo na vprašanja, na katera enostranska študija s 40 bolniki ne more odgovoriti. 

Zaenkrat je unilateralna palidotalamična traktoktomija učinkovita možnost brez reza za ustrezno izbrane bolnike. Zdravljenje na drugi strani je treba upoštevati pri bolnikih z onesposobljajočimi kontralateralnimi simptomi, ki po prvem posegu ostanejo brez govora in okvare hoje, pri čemer je treba odkrito svetovati glede kumulativnega tveganja: praga za skrbno izbiro, ne pa razloga, da ga ne raziščemo.